대법 "장기요양 판정 전 사망하면 진단보험금 수령 불가"

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대 법 원    제 1 부   판 결
사 건 2020다232709(본소) 채무부존재확인
2020다232716(반소) 보험금
원고(반소피고), 상고인, 
      A 주식회사
      소송대리인 법무법인 소명(담당변호사 전재중)
피고(반소원고), 피상고인
     B
    소송대리인 변호사 김훈태
원 심 판 결 울산지방법원 2020. 5. 14. 선고 2019나11876(본소), 2019나11883
(반소) 판결
판 결 선 고 2023. 10. 12.

주 문
원심판결을 파기하고, 사건을 울산지방법원에 환송한다. 

 

이 유
 
 상고이유를 판단한다. 

1. 원심판결 이유와 기록에 의하면 다음과 같은 사실을 알 수 있다. 

 

가. 망 C(이하 ‘망인’이라고 한다)은 2014. 3. 26. 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고 한다)와 신(新)장기간병요양진단비를 보험금으로 지급하는 내용의 원심 판시 이 사건 보험계약을 체결하고 그 무렵 원고에게 보험료를 지급하였다. 

 

나. 이 사건 보험계약에 편입된 보통약관(이하 ‘이 사건 보통약관’이라고 한다)은 계약의 소멸과 보험금 지급사유에 관하여 다음과 같이 정하고 있고, 이 사건 보험계약에 편입된 특별약관(이하 ‘이 사건 보통약관’과 함께 ‘이 사건 보험약관’이라고 한다)도 보험금 지급사유에 관하여 동일한 취지로 규정하고 있다. 

 

1) 피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 이 사건 보험계약은 소멸한다(제7조 제1항). 

2) 신장기간병요양진단비(1, 2, 3등급) 보험금은 피보험자가 ‘보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’ 지급한다(제16조 제1항). ‘노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’라 함은 ‘국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우’를 말한다(제16조 제2항).

 

다. 망인은 2017. 6. 1. 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청하였다. 국민건강보험공단은 2017. 6. 8. 망인이 입원해 있던 병원에 방문하여 실사를 한 후 2017. 6. 21. 망인에 대한 장기요양등급을 1등급으로 판정하였다.

 

라. 망인은 2017. 6. 8. 23:25경 사망하였다. 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고 한다)는 망인의 배우자로서 상속인 중 한 사람이다. 2. 원심은 제1심판결 이유를 인용하여, 이 사건 보험계약에서 정한 ‘보험기간 중 보험사고(등급판정)의 발생’은 장기요양등급 판정의 원인이 되는 사실로서 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 정도임이 확인되면 충분하고, 장기요양등급 판정일이보험계약의 효력이 소멸한 피보험자의 사망 후라도 달리 볼 수 없다고 판단하였다. 

 

3. 그러나 원심의 판단은 다음과 같은 이유로 수긍하기 어렵다. 

 

가. 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이고, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정하여야 한다(대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결, 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 참조). 한편 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다(대법 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결, 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결 등 참조). 보험약관이 비록 보험자가 다수의 보험계약자와 계약을 체결하기 위하여 일방적으로 마련한 것이라고 하더라도, 그 보험약관의 내용 등이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반할 뿐 아니라 사적자치의 한계를 벗어나는 등 무효라고 볼 만한 사정이없다면, 법원이 이를 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 
개별 사건마다 임의로 해석하여서는 안 된다. 

대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결 [보험금][공2008하,1678] 【판시사항】 [1] 보험금청구권의 소멸시효의 기산점 [2] 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차를 결정함에 있어 고려하여야 할 사항  [3] 구 화물유통촉진법에 따라 복합운송주선업자로서의 등록기준을 갖추기 위하여 건설교통부 장관이나 시·도지사를 피보험자로 하여 체결한 인·허가보증보험에서 보험금의 청구권자 및 청구절차  【판결요지】 [1] 보험금청구권은 보험사고가 발생하기 전에는 추상적인 권리에 지나지 않고 보험사고의 발생으로 인하여 구체적인 권리로 확정되어 그때부터 권리를 행사할 수 있게 되는 것이므로, 보험금청구권의 소멸시효는 특별한 다른 사정이 없는 한 보험사고가 발생한 때부터 진행하는 것이 원칙이지만, 보험사고가 발생하였는지 여부가 객관적으로 분명하지 아니하여 보험금청구권자가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 경우에도 보험사고가 발생한 때부터 보험금청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석하는 것은 보험금청구권자에게 가혹한 결과를 초래하게 되어 정의와 형평의 이념에 반하고 소멸시효제도의 존재이유에도 부합하지 않는다. 따라서 객관적으로 보아 보험사고가 발생한 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에는 보험금청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때부터 보험금청구권의 소멸시효가 진행한다.  [2] 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이지만, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정하여야 하고, 특히 법령상의 의무이행을 피보험이익으로 하는 인·허가보증보험에서는 보험가입을 강제한 법령의 내용이나 입법취지도 참작하여야 한다.  [3] 구 화물유통촉진법(1999. 2. 5. 법률 제5801호로 개정되기 전의 것) 제8조 제3항, 같은 법 시행령 제11조 제2항 및 [별표 1]에 의하여 복합운송주선업자로서의 등록기준을 갖추기 위하여 건설교통부 장관이나 시·도지사를 피보험자로 하여 체결한 인·허가보증보험의 보통약관 제1조는 “회사는 출원자인 보험계약자가 인가, 허가, 특허, 면허, 승인, 등록 기타 명칭 여하를 불문하고 특정한 영업설비 또는 행위에 대하여 권리의 설정, 금지의 해제 기타 행위에 따른 조건을 이행하지 아니함으로써 피보험자 또는 제3자가 입은 재산상의 손해를 보험증권에 기재된 사항과 이 약관에 따라 보상하여 드립니다”고 규정하고 있는바, 이에 의하면 위 보증보험은 복합운송주선업자가 복합운송주선업 영업보증금 및 보증보험가입금 운영규정(1994. 5. 26. 제정 교통부 고시 제94-34호)에 열거된 일정 채무의 변제가 불가능하게 됨으로써 채권자들에게 손해를 입게 한 경우 그 손해를 보상하기 위하여 체결된 이른바 타인을 위한 손해보험계약이라고 할 수 있으므로, 복합운송주선업자의 영업행위로 인하여 재산상 손해를 입은 채권자들은 당연히 그 계약의 이익을 받아 보험자에게 보험금을 청구할 수 있다. 다만, 위 보험은 채권자단이 위 운영규정에 따라 2회의 신문 공고를 하고 그 공고기간이 만료하여 채권신고가 마감됨으로써 보험금을 지급받을 채권자들 및 그 보험금액이 확정된다는 것이므로 보험금청구권을 행사하려면 위와 같은 보험금액 확정절차를 마쳐야 할 것이나, 보험금을 청구하고 있는 채권자 외에 위 운영규정 제5조에서 정한 다른 채권자가 없음이 확정된 경우에는 위와 같은 절차를 밟지 않더라도 보험금액이 확정되어 있는 것이어서 보험자에게 보험금을 청구할 수 있다.  【참조조문】 [1] 상법 제662조, 민법 제166조 제1항 [2] 상법 제638조 [3] 구 화물유통촉진법(1999. 2. 5. 법률 제5801호로 개정되기 전의 것) 제8조 제3항(현행 물류정책기본법 제43조 참조), 구 화물유통촉진법 시행령 제11조 제2항(현행 물류정책기본법 시행규칙 제5조 제2항 참조)  【참조판례】 [1] 대법원 2001. 4. 27. 선고 2000다31168 판결(공2001상, 1238) [2] 대법원 2001. 6. 29. 선고 99다55786 판결(공2001하, 1713) [3] 대법원 1999. 3. 9. 선고 98다61913 판결(공1999상, 644) 대법원 2006. 1. 26. 선고 2004다19104 판결(공2006상, 305) 【전 문】 【원고, 피상고인】 동남아해운 주식회사 (소송대리인 법무법인 청해 담당변호사 서영화외 1인) 【피 고】 서울보증보험 주식회사 【피고 보조참가인, 상고인】 참가인 (소송대리인 변호사 신용국) 【환송판결】 대법원 2006. 1. 26. 선고 2004다19104 판결 【원심판결】 부산고법 2007. 1. 31. 선고 2006나4687 판결 【주 문】 상고를 기각한다. 상고비용은 피고 보조참가인이 부담한다. 【이 유】 상고이유를 판단한다. 1. 소멸시효의 기산점에 관하여 보험금청구권은 보험사고가 발생하기 전에는 추상적인 권리에 지나지 않고 보험사고의 발생으로 인하여 구체적인 권리로 확정되어 그때부터 권리를 행사할 수 있게 되는 것이므로, 보험금청구권의 소멸시효는 특별한 다른 사정이 없는 한 보험사고가 발생한 때부터 진행하는 것이 원칙이지만, 보험사고가 발생하였는지 여부가 객관적으로 분명하지 아니하여 보험금청구권자가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 경우에도 보험사고가 발생한 때부터 보험금청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석하는 것은 보험금청구권자에게 가혹한 결과를 초래하게 되어 정의와 형평의 이념에 반하고 소멸시효제도의 존재이유에도 부합하지 않으므로, 이와 같이 객관적으로 보아 보험사고가 발생한 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에는 보험금청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때부터 보험금청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석할 것이다( 대법원 2001. 4. 27. 선고 2000다31168 판결 등 참조).  원심이, 이 사건 보험사고의 내용, 원고가 이 사건 보험의 보험계약자인 주식회사 벤트란스(이하 ‘벤트란스’라 한다)를 상대로 제기한 운임채권 지급청구 소송의 경과 및 그 후 이 사건 보험금 지급청구에 이르게 된 경위를 구체적으로 인정하고, 이에 기초하여 원고가 보험사고의 발생사실을 알지 못하다가 원고의 운임채권이 확정되고 벤트란스에게 책임재산이 없어 채무불이행자명부에 등재된 때에 비로소 그 사실을 알았거나 알 수 있게 되었으므로, 그로부터 복합운송주선업 영업보증금 및 보증보험가입금 운영규정(1994. 5. 26. 제정 교통부 고시 제94-34호)에서 정한 채권신고 마감절차를 거치는 데 필요하다고 볼 수 있는 시간이 경과한 때에 이 사건 보험금청구권의 소멸시효가 진행한다는 취지로 판단한 것은, 위 법리와 환송판결의 취지에 따른 것으로서 이 사건에 특유한 여러 사정에 비추어 이를 수긍 못할 바가 아니므로, 거기에 소멸시효의 진행 시기에 관한 법리를 오해한 위법이 있다고 할 수 없다.  또한, 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이지만, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정하여야 하고( 대법원 2001. 6. 29. 선고 99다55786 판결 참조), 특히 법령상의 의무이행을 피보험이익으로 하는 인·허가보증보험에서는 보험가입을 강제한 법령의 내용이나 입법취지도 참작하여야 할 것인바, 보험자인 피고가 그동안 위 운영규정에 따라 위 보증보험 상품을 운영하여 왔고, 보험료율도 실무관행에 기초하여 결정되었으며, 복합운송주선업자들 및 그 거래상대방들도 모두 이러한 위 운영규정의 존재와 그에 따른 보험 실무처리 관행을 알고 있었던 점에 비추어 볼 때, 원심이 위 운영규정에서 정한 보험금액의 확정절차 등을 고려하여 소멸시효의 기산점을 확정한 것은 정당하다. 원심판결에는 상고이유에서 주장하는 것과 같은 소멸시효의 기산점에 관한 법리오해나 이유모순 등의 위법이 있다고 할 수 없으므로, 피고 보조참가인의 상고이유는 받아들일 수 없다.  2. 인·허가보증보험금의 청구권자 및 청구절차 등에 관하여 구 화물유통촉진법(1999. 2. 5. 법률 제5801호로 개정되기 전의 것, 2007. 8. 3 법률 제8617호 물류정책기본법으로 전문 개정되었음) 제8조 제3항, 같은 법 시행령 제11조 제2항 및 [별표 1]에 의하여 복합운송주선업자로서의 등록기준을 갖추기 위하여 건설교통부 장관이나 시·도지사를 피보험자로 하여 체결한 인·허가보증보험의 보통약관 제1조는 “회사는 출원자인 보험계약자가 인가, 허가, 특허, 면허, 승인, 등록 기타 명칭 여하를 불문하고 특정한 영업설비 또는 행위에 대하여 권리의 설정, 금지의 해제 기타 행위에 따른 조건을 이행하지 아니함으로써 피보험자 또는 제3자가 입은 재산상의 손해를 보험증권에 기재된 사항과 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.”고 규정하고 있는바, 이에 의하면 위 보증보험은 복합운송주선업자가 위 운영규정에 열거된 일정 채무의 변제가 불가능하게 됨으로써 채권자들에게 손해를 입게 한 경우 그 손해를 보상하기 위하여 체결된 이른바 타인을 위한 손해보험계약이라고 할 수 있으므로 ( 대법원 1999. 3. 9. 선고 98다61913 판결 참조), 복합운송주선업자의 영업행위로 인하여 재산상 손해를 입은 채권자들은 당연히 그 계약의 이익을 받아 보험자에게 보험금을 청구할 수 있다.  다만, 위 보험은 채권자단이 위 운영규정에 따라 2회의 신문 공고를 하고 그 공고기간이 만료되어 채권신고가 마감됨으로써 보험금을 지급받을 채권자들 및 그 보험금액이 확정된다는 것이므로 이 사건 보험금청구권을 행사하려면 위와 같은 보험금액 확정절차를 마쳐야 할 것이나( 대법원 2006. 1. 26. 선고 2004다19104 판결), 보험금을 청구하고 있는 채권자 외에 위 운영규정 제5조에서 정한 다른 채권자가 없음이 확정된 경우에는 위와 같은 절차를 밟지 않더라도 보험금액이 확정되어 있는 것이어서 보험자에게 보험금을 청구할 수 있을 것이다.  원심판결 이유에 따르면 원고 외에 이 사건 보험금에 대한 권리를 주장하는 채권자가 없다는 것이므로, 원고가 벤트란스의 영업행위로 인하여 입은 재산상 손해에 대하여 피고에게 보험금을 청구할 수 있다고 본 원심의 판단은 정당하고, 그와 같은 원심의 판단에는 이 사건 인·허가보증보험계약의 피보험자로 기재된 건설교통부 장관 또는 시·도지사만이 직접 피고를 상대로 보험금을 청구할 수 있다는 피고 보조참가인의 주장을 배척한 취지가 포함되어 있으므로, 원심판결에 판단 누락이나 보험금 청구절차와 관련한 법리오해 및 석명권 불행사 등의 위법이 있다고 할 수 없다. 피고 보조참가인의 상고이유는 받아들일 수 없다.  3. 결 론 그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자의 부담으로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다. 대법관   고현철(재판장) 김지형 전수안(주심) 차한성

대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 [재해공제금][공2011상,13] 【판시사항】 [1] 보험약관의 해석에 있어 객관적·획일적 해석의 원칙 [2] 공제계약의 피공제자가 자살을 시도하다가 그로 인한 후유증으로 1급의 신체장해 상태가 된 사안에서, 재해 외의 원인으로 인한 공제사고에 대한 공제사업자의 면책제한사유를 확장 해석하여 재해로 인한 장해연금의 지급의무를 인정한 원심판결을 파기한 사례  【판결요지】 [1] 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다.  [2] 공제계약의 피공제자가 자살을 시도하다가 그로 인한 후유증으로 1급의 신체장해 상태가 된 사안에서, 공제약관에서 재해로 인한 사망 또는 1급장해의 경우에는 유족위로금(사망) 또는 장해연금(1급장해)을 지급하고, 재해 외의 원인으로 인한 사망 또는 1급장해의 경우에는 유족위로금을 공제금으로 지급하도록 규정하고 있고, 위 공제약관의 재해분류표에 의하면 고의적인 자살이나 자해로 인한 사망 또는 1급장해의 경우는 원칙적으로 재해 외의 원인으로 인한 공제사고에 해당하여 유족위로금의 지급사유가 될 수 있을 뿐이며, 다만 위 공제약관의 면책조항에서 고의적인 자살이나 자해로 인한 사망 또는 1급장해의 경우를 공제사고에서 제외하는 한편, 그러한 자살이나 자해로 인한 사망 또는 1급장해가 계약의 책임개시일로부터 1년이 경과한 후 발생한 때에는 다시 그 면책을 제한하고 있으나, 그 면책제한조항은 자살 또는 자해가 계약의 책임개시일로부터 상당기간이 경과한 후 이루어진 경우에는 그 자살 또는 자해에 공제금을 취득하려는 부정한 동기나 목적이 있는지 여부를 판정하기 어렵다는 점을 고려하여 그 면책의 예외를 인정한 것으로서, 위 면책조항에 의하여 줄어든 ‘재해 외의 원인으로 인한 공제사고의 객관적 범위’를 다시 일부 확장시키는 규정이라고 해석될 뿐 ‘재해로 인한 공제사고의 객관적 범위’까지 확장하기 위하여 둔 규정이라고는 볼 수 없으므로, 위 면책조항 및 면책제한조항은 재해에 해당하지 아니하는 원인으로 사망하거나 1급장해가 발생한 때에는 재해를 원인으로 하는 장해연금이 아니라 유족위로금이 그 공제금으로 지급되어야 하는데, 계약의 책임개시일로부터 1년 이내에 피공제자가 자살 또는 자해를 하여 공제사고가 발생한 경우라면 공제사업자가 유족위로금 지급책임을 면하지만 그 후의 자살 또는 자해로 인한 경우라면 그 지급책임을 면하지 못한다는 취지로 해석함이 자연스럽고 합리적임에도 불구하고, 재해 외의 원인으로 인한 공제사고에 대한 공제사업자의 면책제한사유를 확장 해석하여 재해로 인한 장해연금의 지급의무를 인정한 원심판결을 파기한 사례.  【참조조문】 [1] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항 [2] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항 【참조판례】 [1] 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결(공2010하, 1863) 【전 문】 【원고, 피상고인】 원고 (소송대리인 법무법인 사명 담당변호사 황순헌) 【피고, 상고인】 천안축산업협동조합 (소송대리인 변호사 박영주) 【원심판결】 대전고법 2010. 5. 20. 선고 2010나1706 판결 【주 문】 원심판결을 파기하고, 사건을 대전고등법원에 환송한다. 【이 유】 상고이유에 대하여(상고이유서 제출기간이 경과한 후에 제출된 상고이유보충서의 기재는 상고이유를 보충하는 범위 내에서) 판단한다. 1. 원심은 제1심판결의 이유를 인용하여, 원고가 2003. 1. 10. 피고와 사이에 주된 피공제자를 원고로, 종된 피공제자를 그 처인 소외인으로 하여 이 사건 공제계약을 체결한 사실, 이 사건 공제약관은 제13조 제1항 제2호에서 ‘피공제자가 교통사고에 의한 재해(이하 ‘교통재해’라 한다) 또는 교통재해 외의 재해(이하 ‘일반재해’라 한다)로 인하여 1급 및 2급의 신체장해가 되었을 때 장해연금을 공제금으로 지급한다’고 규정하는 한편, 제15조 제1항 제1호에서는 ‘피공제자가 고의로 자신을 해침으로써 공제금 지급사유가 발생한 때에는 공제금을 지급하지 아니하나, 다만 피공제자가 정신질환 상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일로부터 1년이 경과한 후에 자살하거나 자신을 해침으로써 1급의 신체장해 상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니하다’고 규정하고 있는 사실, 소외인은 2008. 11. 19. 자신의 목을 매어 자살을 시도하다가 그로 인한 후유증으로 1급의 신체장해 상태가 된 사실(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)을 인정한 다음, 이 사건 공제약관 제15조 제1항 제1호의 규정은 우발성이 결여된 고의에 의한 자살 또는 자해의 경우에는 원칙적으로 장해연금 지급사유인 공제사고에 해당하지 아니하지만 예외적으로 정신질환 상태에서 자해한 경우나 계약의 책임개시일로부터 1년이 경과한 후에 자살 또는 자해한 경우라면 이를 특별히 공제사고에 포함시켜 공제금 지급사유로 본다는 취지이므로, 이 사건 공제계약의 체결일로부터 약 5년이 경과한 후에 발생한 이 사건 사고에 대하여는 피고가 이 사건 공제약관 제15조 제1항 제1호 단서에 의하여 원고에게 장해연금을 지급할 의무가 있다고 판단하였다.  아울러 원심은, 이 사건 사고가 이 사건 공제약관상 재해에 해당하지 아니하고 재해 외의 원인으로 1급장해가 발생한 경우의 유족위로금 지급사유에 해당하므로 재해를 원인으로 하는 장해연금을 지급할 의무가 없다는 피고의 주장에 대하여, 앞서 본 바와 같이 이 사건 공제약관이 계약의 책임개시일로부터 일정기간이 경과한 후에 자살하거나 자해한 경우를 특별히 공제사고에 포함시켜 공제금 지급사유로 보고 있는 점, 자살 그 자체가 범죄가 아닌 이상 보험사기를 방지할 정도의 기간이 경과한 후의 자살이라면 보험금을 지급하기로 당사자가 합의한다고 해서 선량한 풍속 기타 사회질서에 위반되지 아니할 뿐만 아니라 오히려 유족의 생활보장을 위해서 필요한 경우가 있는 점, 이 사건 공제약관에 자살의 경우도 유족위로금을 지급한다는 규정이 존재하지 아니하는 이상 이 사건 공제계약의 주된 보장내용은 재해로 인한 장해연금이라고 보아야 하는 점에 비추어 볼 때, 공제계약자로 하여금 이 사건 사고와 같은 경우에 지급받는 공제금을 재해로 인한 장해연금으로 믿게 할 여지가 있다는 이유로 피고의 위 주장을 배척하였다.  2. 그러나 원심의 이러한 판단은 아래와 같은 이유로 수긍할 수 없다. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 참조).  원심이 인용한 제1심판결의 이유와 기록에 의하면, 이 사건 공제약관 제13조 제1항 각 호에서는 공제금의 종류를 만기축하금, 장해연금, 장해급여금, 유족위로금으로 나누고, 그 지급사유를 장해연금의 경우(제2호)는 ‘피공제자가 교통재해 또는 일반재해로 1급 및 2급의 신체장해가 되었을 때’로, 유족위로금의 경우(제4호)는 ‘피공제자가 사망하거나 재해 외의 원인으로 1급의 신체장해가 되었을 때’로 규정하고 있는 사실, 이 사건 공제약관의 공제금 지급기준표에 의하면, 장해연금의 경우에는 재해의 종류와 장해의 급수에 따라 각기 달리 책정된 연금을 10회 지급하고, 유족위로금의 경우에는 교통재해 또는 일반재해로 인한 사망은 물론 재해 외의 원인에 의한 사망 또는 1급장해에 대하여도 각각 소정의 위로금을 지급하도록 규정하고 있는 사실, 또한 이 사건 공제계약 상품요약서에는 이 사건 공제계약이 재해사고뿐만 아니라 재해 외의 공제사고(사망 및 1급장해)도 보장한다고 기재되어 있으며, 원고가 소지하던 이 사건 공제증권에도 이 사건 공제계약의 보장내용으로 ‘재해 외의 원인으로 사망하거나 1급장해를 입었을 때에는 유족위로금을 지급한다’고 기재되어 있는 사실, 한편 이 사건 공제약관의 재해분류표에 의하면, 재해를 ‘우발적인 외래의 사고로서 분류표에 따른 사고’라고 규정하면서 그 분류표에서는 ‘목맴에 의한 의도적 자해’ 등을 재해에서 제외하고 있는 사실을 알 수 있다.  이와 같이 이 사건 공제약관은 재해로 인한 사망 또는 1급장해뿐만 아니라 재해 외의 원인으로 인한 사망 또는 1급장해도 공제금 지급사유인 공제사고에 포함시켜 전자의 경우에는 유족위로금(사망) 또는 장해연금(1급장해)을, 후자의 경우에는 유족위로금을 공제금으로 지급하도록 분명히 규정하고 있다. 그리고 위 재해분류표의 규정에서 보듯이 고의에 의한 자살이나 자해는 특별한 사정이 없는 한 우연성이 결여되어 이 사건 공제약관에 따른 재해라고 할 수 없으므로, 고의적인 자살이나 자해로 인한 사망 또는 1급장해의 경우는 원칙적으로 재해 외의 원인으로 인한 공제사고에 해당하여 유족위로금의 지급사유가 될 수 있을 뿐이다. 다만 이 사건 공제약관은 제15조 제1항 제1호 본문(이하 ‘이 사건 면책조항’이라 한다)에 의하여 고의적인 자살이나 자해로 인한 사망 또는 1급장해의 경우를 공제사고에서 제외시킴으로써 그에 대한 피고의 책임을 면제하는 한편, 그 단서 후단(이하 ‘이 사건 면책제한조항’이라 한다)에서는 그러한 자살이나 자해로 인한 사망 또는 1급장해가 계약의 책임개시일로부터 1년이 경과한 후 발생한 때에는 다시 그 면책을 제한하고 있다. 결국 이 사건 면책제한조항은 자살 또는 자해가 계약의 책임개시일로부터 상당기간이 경과한 후 이루어진 경우에는 그 자살 또는 자해에 공제금을 취득하려는 부정한 동기나 목적이 있는지 여부를 판정하기 어렵다는 점을 고려하여 그 면책의 예외를 인정한 것으로서, 이 사건 면책조항에 의하여 줄어든 ‘재해 외의 원인으로 인한 공제사고의 객관적 범위’를 다시 일부 확장시키는 규정이라고 해석될 뿐 ‘재해로 인한 공제사고의 객관적 범위’까지 확장하기 위하여 둔 규정이라고는 볼 수 없다.  이상에서 본 바를 종합해 보면 이 사건 면책조항 및 면책제한조항은, 재해에 해당하지 아니하는 원인으로 사망하거나 1급장해가 발생한 때에는 재해를 원인으로 하는 장해연금이 아니라 유족위로금이 그 공제금으로 지급되어야 하는데, 계약의 책임개시일로부터 1년 이내에 피공제자가 자살 또는 자해를 하여 위와 같은 공제사고가 발생한 경우라면 피고가 유족위로금 지급책임을 면하지만 그 후의 자살 또는 자해로 인한 경우라면 그 지급책임을 면하지 못한다는 취지로 해석함이 자연스럽고 합리적이다. 한편 이 사건 공제약관상 재해 외의 원인으로 인한 공제사고의 경우 지급되는 공제금은 유족위로금밖에 없는데도, 재해에 해당하지 아니하는 자살 또는 자해에 의한 공제사고가 면책기간(계약의 책임개시일로부터 1년)이 지난 후에 발생하였다고 하여 원심과 같이 그 공제금의 종류가 유족위로금이 아닌 장해연금으로 달라진다고 해석하게 되면, 그 각 공제금의 지급액수에 비추어 볼 때 공제계약자인 원고에게는 당초 기대하지 않은 이익을 주게 되는 반면 공제사업자인 피고에게는 예상하지 못한 부담을 지우게 되므로 불공정·불합리하다. 또한 원심과 같은 해석에 따르면, 면책기간이 경과한 후 피공제자가 고의로 자살을 시도하다가 실패하여 1급장해가 된 경우에는 일반재해의 장해연금으로 1억 원(1,000만 원씩 10회)을 지급받게 되는 반면, 피공제자가 그와 같은 자살로 인하여 바로 사망한 경우에는 장해발생을 전제로 하는 장해연금을 지급받을 여지는 없고 단지 500만 원에 기납입공제료를 더한 유족위로금밖에 지급받을 수 없게 되는데, 이 역시 현저히 형평에 반하는 결과가 되어 부당하다.  그렇다면 이 사건 사고로 인하여 피고가 원고에게 지급하여야 할 공제금은 유족위로금이라고 할 것인데도 원심은 피고에 대하여 일반재해로 인한 장해연금의 지급의무가 있다고 판단하였으니, 원심판결에는 약관의 해석에 관한 법리를 오해한 나머지 판결에 영향을 미친 위법이 있다.  3. 그러므로 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.  대법관   김능환(재판장) 이홍훈 민일영 이인복(주심)

대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결 [채무부존재확인·보험금][공2020하,2160] 【판시사항】 [1] 보험약관의 해석에서 객관적·획일적 해석의 원칙 [2] 갑이 을을 피보험자로 하여 병 보험회사와 체결한 암보험계약의 보험약관은 ‘피보험자가 암보장개시일 이후에 고액암으로 진단확정 받았을 때 고액암진단 보험금을 지급한다’고 규정하면서, 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 ‘진단확정’은 ‘병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다’고 정하고 있는데, 을이 정 대학병원에서 실시한 두 차례의 병리검사 결과 ‘편평상피세포암’으로 진단받은 다음, 같은 날 위 병원의 담당의사인 이비인후과 전문의 무로부터 보험약관에서 정한 고액암에 해당하는 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’ 등으로 병명이 기재된 진단서를 발급받은 사안에서, 보험약관의 해석상 고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여야만 하는데, 무는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 해당하지 않으므로, 그가 을의 병명을 두개안면골의 악성신생물 등으로 진단하였더라도 보험약관에서 정한 고액암진단 보험금 지급사유에 해당한다고 보기 어렵다고 한 사례  【판결요지】 [1] 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다.  [2] 갑이 을을 피보험자로 하여 병 보험회사와 체결한 암보험계약의 보험약관은 ‘피보험자가 암보장개시일 이후에 고액암으로 진단확정 받았을 때 고액암진단 보험금을 지급한다’고 규정하면서, 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 ‘진단확정’은 ‘병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다’고 정하고 있는데, 을이 정 대학병원에서 실시한 두 차례의 병리검사 결과 ‘편평상피세포암’으로 진단받은 다음, 같은 날 위 병원의 담당의사인 이비인후과 전문의 무로부터 보험약관에서 정한 고액암에 해당하는 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’ 등으로 병명이 기재된 진단서를 발급받은 사안에서, 보험약관의 내용, 체계 및 기타피부암과 갑상선암을 제외한 나머지 암에 대해서는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정을 요구하면서 그보다 더 고액의 보험금이 지급되는 고액암의 경우에는 그러한 진단확정을 요구하지 않는다고 보는 것은 타당하지 않은 점 등을 종합하면, 보험약관의 해석상 고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여야만 고액암진단 보험금 지급사유로 인정될 수 있다고 보아야 하는데, 무는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 해당하지 않으므로, 그가 을의 병명을 두개안면골의 악성신생물 등으로 진단하였더라도 보험약관에서 정한 고액암진단 보험금 지급사유에 해당한다고 보기 어렵다고 한 사례.  【참조조문】 [1] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항 [2] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항 【참조판례】 [1] 대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결(공2011상, 13) 【전 문】 【원고(반소피고), 상고인】 처브라이프생명보험 주식회사 (소송대리인 법무법인(유한) 민 담당변호사 이동명 외 1인) 【피고(반소원고), 피상고인】 망 소외인의 소송수계인 피고(반소원고) 1 외 2인 (소송대리인 법무법인 삼양 담당변호사 곽정규 외 3인) 【원심판결】 부산지법 2020. 5. 20. 선고 2019나53266, 53273 판결 【주문】 원심판결 중 본소 및 반소에 관한 원고(반소피고) 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 부산지방법원에 환송한다. 【이 유】 상고이유를 판단한다. 1. 이 사건의 경위와 원심의 판단 가. 이 사건의 경위는 다음과 같다. 1) 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고만 한다) 1이 망 장규식(이하 ‘망인’이라 한다)을 피보험자로 하여 가입한 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고만 한다)의 실버암보험에 대한 이 사건 보험약관에 의하면, 피보험자가 암보장개시일 이후에 고액암으로 진단확정 받았을 때 고액암진단 보험금을 최초 1회에 한하여 지급하기로 되어 있다(제6조 제1호).  2) 그런데 이 사건 보험약관 제3조는 ‘[암, 기타피부암, 갑상선암의 정의 및 진단확정]’이라는 제목하에, 제1항에서 ‘암’의 의미는 한국표준질병사인분류의 기본분류에서 악성신생물(암)로 분류되는 질병([별표 4])으로서 기타피부암이나 갑상선암, 그리고 전암상태(암으로 변하기 이전의 상태)를 제외한다고 규정하면서, 그와 별도로 제4항에서 ‘고액암’은 제6차 개정 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병 중 백혈병, 뇌암, 골수암에서 정한 질병이라고 규정하고 있다. 그리고 제7항에서 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 ‘진단확정’은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인(fine needle aspiration biopsy)검사 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하며, 다만 그러한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 규정하고 있다.  3) 이 사건 보험약관에 의하면, 피보험자가 암보장개시일 이후에 고액암으로 진단확정 받았을 때 받는 고액암진단 보험금은 고액암 이외의 암(갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양 제외) 중 유방암 또는 전립선암 이외의 암으로 진단확정 받았을 때 받는 암진단 보험금의 2배, 유방암 또는 전립선암으로 진단확정 받았을 때 받는 암진단 보험금의 10배이다(제6조 제1호, 제2호, [별표 1] 보험금지급기준표).  4) 망인은 2017. 3.경 ○○○○○○○병원에서 실시한 병리검사 결과 편평상피세포암(Squamous cell carcinoma)으로, 2017. 8.경 같은 병원에서 다시 실시한 병리검사 결과 역시 편평상피세포암으로 진단되었다.  망인은 2018. 5.경 같은 병원의 담당의사인 이비인후과 전문의로부터는 이 사건 보험약관이 정한 고액암에 해당하는 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’ 등으로 병명이 기재된 진단서를 발급받았는데, 제1심법원의 병리과 전문의사에 대한 진료기록감정 결과, 감정인은 ‘비록 임상의사와 병리의사의 관점이 달라 진단명이 상충될 수는 있으나 병리의사의 관점에서는 망인의 병은 편평세포암이고, 뼈로 침윤 및 전이되는 악성 종양이라고 해서 질병 분류를 C41(골의 악성신생물)로 할 수는 없다.’는 감정의견을 밝히고 있다.  나. 원심은 망인의 상속인인 피고들에 대한 원고의 고액암진단 보험금 지급의무를 인정하였다. 그 이유는 1) 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 의사에 의한 진단확정이어야 한다는 이 사건 보험약관 제3조 제7항은 고액암의 경우에는 적용되지 않고, 2) 망인이 임상의사로부터 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’ 진단확정을 받은 것이 ‘망인이 고액암으로 진단확정을 받았을 때’에 해당한다는 것이다.  2. 상고이유 제1점에 대하여 가. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 등 참조).  이 사건 보험약관의 내용, 체계 및 기타피부암과 갑상선암을 제외한 나머지 암에 대해서는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정을 요구하면서 그보다 더 고액의 보험금이 지급되는 고액암의 경우에는 그러한 진단확정을 요구하지 않는다고 보는 것은 타당하다고 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 다른 특별한 사정이 없는 한 이 사건 보험약관 제3조 제7항의 ‘암’은 한국표준질병사인분류의 기본분류에서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(기타피부암 및 갑상선암 제외)을 의미하는 것으로 해석함이 상당하고, 그러한 질병 중 백혈병, 뇌암, 골수암에서 정한 질병에 해당하는 ‘고액암’이 제외된다고 볼 수 없으므로, 약관의 해석상 고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여야 고액암진단 보험금 지급사유로 인정될 수 있을 것이다. 따라서 이 사건 보험약관 제3조 제7항은 고액암의 경우에도 적용된다.  나. 그럼에도 원심은 별다른 이유 없이 고액암의 경우에는 이 사건 보험약관 제3조 제7항이 적용되지 않는다고 판단하여, 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정이 이루어지지 않아도 고액암진단 보험금의 지급사유인 ‘고액암으로 진단확정 받았을 때’에 해당될 수 있다고 보았으니, 이러한 원심판단에는 이 사건 보험약관의 해석 등에 관한 법리를 오해한 잘못이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다.  3. 상고이유 제2점에 대하여 가. 앞서 본 바와 같이 암, 고액암의 진단확정은 모두 이 사건 보험약관 제3조 제7항에 의하여 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정일 것을 필요로 한다. 다만 여기에는 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정뿐만 아니라, 환자를 직접 대하여 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함하는 것으로 봄이 상당하다(대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968, 13975 판결, 대법원 2018. 10. 12. 선고 2017다268616 판결 등 참조). 그러나 나아가 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단을 하는 것은 앞서 본 보험약관 제3조 제7항의 해석에 비추어 포함되지 않는다.  나. 이 사건의 경우 이비인후과 전문의는 이 사건 보험약관 제3조 제7항에서 정한 ‘병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자’에 해당하지 않는 것으로 보이므로, 비록 담당의사인 이비인후과 전문의가 망인의 병명을 두개안면골의 악성신생물 등으로 진단하였다고 하더라도, 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 없이 또는 그와 다르게 암의 진단확정을 한 것인 이상 이 사건 보험약관에서 정한 고액암진단 보험금 지급사유에 해당된다고 보기 어렵고, 달리 그와 같이 볼 수 있을만한 특별한 사정을 찾아볼 수도 없다.  그럼에도 원심은 고액암진단 보험금의 지급사유인 고액암의 확정진단이 있었다고 단정하여 원고에게 그 보험금의 지급의무가 있다고 판단하였으니, 이러한 원심판단에는 이 사건 보험약관의 해석 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다.  4. 결론 그러므로 원심판결 중 본소 및 반소에 관한 원고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.  대법관   노태악(재판장) 김재형 민유숙(주심) 이동원

 

나. 앞서 본 사실관계에서 알 수 있는 아래의 사정을 이러한 법리에 비추어 살펴보면, 이 사건 보험계약이 정한 보험금 지급사유로서 ‘피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’란 특별한 사정이 없는 한 ‘피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우‘를 말하고, 피보험자가 노인장기요양보험 수급대상에 해당할 정도의 심신상태임이 확인되었다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 보험계약이 소멸하였다면 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생하였다고 볼 수 없다. 

 

1) 이 사건 보통약관 제16조 제1항, 제2항은 보험금 지급사유로서 ‘노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’에 관하여 ‘국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 특정 등급의 장기요양등급을 판정받은 경우’ 라고 정하고 있어서, 보험금 지급사유로 장기요양등급 판정이 요구된다는 점은 문언상 명백하다. 

 

2) 이 사건 보험약관이 보험금 지급사유인 ‘노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’의 의미를 ‘국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 특정한 장기요양등급을 판정받은 경우’로 정한 것은 보험금 지급사유의 발생 여부를 ‘장기요양등급의 판정’을 통해 객관적이고 획일적으로 판단하려는 취지이다. 즉, 이 사건 보험계약은 장기요양의 필요성이 장기요양등급 판정을 통해 객관적으로 인정되었을 때를 보험금 지급사유로 정한 것으로서, 일정한 장해의 발생사실 자체를 보험사고로 정하는 보험계약과는 목적과 취지를 달리한다. 

 

3) 이 사건 보험계약은 피보험자의 사망으로 소멸하므로 노인장기요양보험 수급대상 인정, 즉 장기요양등급 판정이라는 보험금 지급사유는 피보험자의 사망일 이전에 발생하여야 한다.

    피보험자가 장기요양인정 신청을 한 후 사망한 경우, 사망시점과 장기요양등급 판정시점의 선후관계에 따라 보험금 지급 여부가 달라지는 경우가 있다. 그러나 노인장기요양보험법상 장기요양급여는 성질상 피보험자의 생존을 전제로 하므로 장기요양인정 신청인의 사망 후에는 장기요양등급을 판정할 수 없고, 등급판정위원회가 그 사망 사실을 알지 못한 채 장기요양등급 판정을 하였더라도 이는 사망자에 대한 장기요양등급 판정이어서 법률상 효력이 있다고 보기 어렵다. 그러므로 피보험자의 사망 후에 장기요양등급 판정이 이루어졌다고 하여 이 사건 보험약관이 정하는 보험금 지급사유가 발생하였다고 할 수 없다. 이와 같은 경우는 보험금 지급사유 판단에서 등급판정위원회가 장기요양등급 판정을 하기 전에 피보험자의 사망 사실을 알게 되어 판정을 하지 않은경우 또는 피보험자가 장기요양인정을 받을 정도의 심신상태에 이르렀으나 장기요양인정을 신청하기 전에 사망하여 판정을 받지 못한 경우와 다르지 않다. 이러한 사정과 함께 이 사건 보험계약의 목적과 취지를 고려하면, 피보험자가 장기요양인정 신청을 한 후 사망한 경우 장기요양등급 판정 시점에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있다고 하더라도, 그러한 사정만으로 보험계약의 소멸이나 보험금 지급사유에 관한 약관 내용이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반한다거나 사적자치의 한계를 벗어나는 등으로 무효라고 보기 어렵다.

 

다. 이와 달리 보험기간 중 장기요양등급 판정을 받지 못하더라도 그 원인으로서 장기요양이 필요하다는 사실이 확인되면 보험금 지급사유가 발생한다고 본 원심의 판단에는 보험약관 해석에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이를 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다. 

 

4. 그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리ㆍ판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다